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Gaudard P, Eliet J, Attard O, Calvet B, Colson P. Réanimation. 2010;19(Supplement 1):S215.
Introduction: La saturation tissulaire en oxygène (StO2) est mesurée par spectroscopie infrarouge au niveau de l'éminence thénar. Le test d'occlusion vasculaire est une épreuve d'ischémie-reperfusion réalisée sur le membre monitoré. L'analyse de la pente de réascension de la StO2 (pente de resaturation) renseigne sur la qualité du recrutement microvasculaire en réponse à l'ischémie. La valeur pronostique péjorative des altérations de cette pente a été montrée dans le choc septique [1]. L'application de cette technique à des états de choc complexes en postopératoire de chirurgie cardiaque impliquant une défaillance cardiaque est actuellement peu documentée. L'objectif de cette étude est de montrer l'intérêt pronostique de l'exploration de la microcirculation dans des états de choc non septiques et de suivre l'évolution de la pente de resaturation lors des épreuves thérapeutiques.
Patients et and Méthodes: Nous avons inclus pour étude observationnelle 10 patients en état de choc évoluant depuis moins de 24h avec participation cardiogénique en postopératoire de chirurgie cardiaque et jugés insuffisamment optimisés par le médecin en charge. Les traitements étaient guidés par une surveillance échocardiographique et éventuellement par un cathéter artériel pulmonaire. La StO2 a été mesurée à l'éminence thénar par InspectraTM modèle 650 (HutchinsonTM) avec réalisation d'un test d'occlusion vasculaire (brassard gonflé à 220 mmHg jusqu'à obtention d'une StO2 à 40%) initialement puis lors de variations notables de l'état macrocirculatoire et lors d'internventions thérapeutiques (remplissage, inotropes, vasopresseurs) sur une durée minimale de 24h. Les paramètres hémodynamiques disponibles et les traitements étaient relevés à chaque test d'occlusion ainsi que le taux de lactate. Les valeurs moyennes des pentes de resaturation enregistrées dans les 8 permières heures puis entre la 8ème et 24ème heures étaient comparées entre les patients survivants (groupe S) et décédés (groupe NS) par un test de Student.
Résultats: A l'inclusion, les 10 patients étaient sous amines (7 sous inotropes, 9 sous vasopresseurs) et 4 avaient une assistance circulatoire (3 ECMO et 1 pompe axiale monoventriculaire gauche). La mortalité au cours du séjour en réanimation était de 50%. Un état de SIRS était décrit pour 5 patients (groupe S : 2 ; goupe NS : 3). Nous n'avons pas observé de différence significative entre les groupes pour les principaux indicateurs hémodynamiques. Par contre les pentes de resaturation sont plus faibles pour la période H0-H8 chez les patients non-survivants (1,7 versus 2,79 %/s p = 0,04) et surtout pour la période H8-H24 (1,98 versus 4,5 %/s p = 0,005). La valeur du lactate à H0 est cependant plus faible dans le groupe NS (1,6 versus 5,4 mmol/l p = 0,047) ce qui s'explique probablement par la grande occurance d'assistances circulatoires dans ce groupe (3 versus 1). Nous observons que tous les patients du groupe S améliorent leur pente de resaturation au cours des 24 premières heures (p = 0,01) tandis que les patients du groupe NS ne les modifient pas (p = 0,28) en réponse aux différentes interventions thérapeutiques.
Conclusion: Une altération sévère de la pente de resaturation et surtout une amélioration insuffisante de celle-ci dans les 24h au cours de la réanimation des états de choc post-chirurgie cardiaque est un indicateur de mauvais pronostique. De plus la qualité du recrutement microvasculaire doit permettre de juger nos interventions thérapeutiques avec plus de réactivité que le dosage du lactate.