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Perez P, Perny J, Thivilier C, Jacques T, Gerard A, Levy B. Réanimation. 2010;19(Supplement 1):S35.
Introduction: De façon empirique, le niveau de pression artérielle moyenne (PAM) recommandé dans le choc cardiogénique n'excède pas 65 mmHg par crainte d'augmenter la post-charge. De plus, la dopamine ou l'adrénaline peuvent induire une tachycardie excessive et augmenter la VO2 myocardique. La noradrénaline est peu tachycardisante et de par son effet ß1 peut augmenter le débit cardiaque Le but de ce travail est donc d'étudier l'effet de l'augmentation de la PAM sur les paramètres hémodynamiques et microcirculatoires appréciés par NIRS chez des patients en choc cardiogénique post-IDM reperfusés et traités par noradrénaline.
Patients et and Méthodes: Onze patients, age moyen 64 ±7 ans, IGS2 médian 62 [46-98] traités par 1±0.4 μg/kg/min de noradrénaline, CPBIA et dobutamine (7 ±2 μg/kg/min). Après stabilisation, les mesures basales sont effectuées à PAM 65 mmHg puis la noradrénaline est augmentée pour obtenir une PAM de 85 mmHg Les paramètres hémodynamiques sont mesurés par Swan-Ganz et les paramètres NIRS au niveau de l'éminence Thénar en situation basale puis après occlusion artérielle par brassard pour obtenir une saturation musculaire en oxygène (STO2) de 40 %. 30 volontaires sains, age moyen 27 ans [21-45] constituent la population témoin pour le NIRS.
Résultats: La FE échographique était à 30 % [15-45]. La PAM cible est obtenue avec une posologie moyenne de 2.8 μg/kg/min de noradrénaline. La fréquence cardiaque ne variait pas (102± 8 vs 105±7 b/min). L'index cardiaque passait de 2.5 ± 0.2 [1.9-3.2] à 2.9 ± 0.3 l/min/m-2 [2.3-4.4] (p < 0.05). La SVO2 passait de 73 ± 2 à 79± 2 % (p < 0.05). Le "cardiac power index (mean arterial pressure x cardiac index/451) " qui est le meilleur index pronostic du choc cardiogénique passait de 0.38 ± 0.03 à 0.58 ±0.04 W/m2 (p < 0.01). La STO2 ne variait pas (83±2 vs 81 ±2 %) et était comparable à celle des témoins (80±5 %). La pente de désaturation, témoin de la VO2 locale était diminuée par rapport aux témoins sains et ne variait pas entre PAM 65 et 85 mmHg. La pente de resaturation témoin du recrutement microvasculaire était fortement diminuée par rapport aux témoins (2.54±0.45 vs 5.19 ±0.23%/s) et s'améliorait à PAM 85 mmHg (3.8±0.52 %/s) (p < 0.01). Le delta STO2 (STO2 max - STO2 basale) était abaissé à PAM 65 par rapport aux témoins (9.3 ±0.7 vs 13.9 ±0.9) et s'améliorait à PAM 85 mmHg (11.5±0.5, p < 0.05). Survie en réa : 9/11 patients.
Conclusion: La noradrénaline permet une augmentation de l'index cardiaque sans augmentation de la fréquence cardiaque et semble sur la courte période d'évaluation améliorer les paramètres microcirculatoires estimés par NIRS. Le niveau de PAM nécessaire pour le choc cardiogénique est peut être plus élevé qu'actuellement proposé.