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Levy B, Perez P, Thivilier C, Jacques T, Gerard A, Boussat S, Conrad M. 37th Congress of the Societe de Reanimation de Langue Francaise (SRLF); January 14-16, 2009; Paris, France.
Choc septique réanimé et épreuve d’ischémie monitorée par NIRS: valeur pronostique, évolution dans le temps et sous vasoconstricteurs
Introduction: La saturation tissulaire en oxygène (StO2) mesure la saturation en O2 de l'hémoglobine au niveau microcirculatoire dans les territoires artériel, veineux et capillaire. Les tests d'ischémie-hyperhémie, en pratiquant une occlusion artérielle en amont de l'éminence thénar illuminée par Near Infrared Spectroscopy (NIRS), révèlent un aspect de la dysfonction endothéliale induite par le sepsis par altération de la pente de resaturation et du ΔStO2 défini par la différence entre la StO2 lors de la période d'hyperhémie et la StO2 initiale
Patients et Méthodes: Au premier (J0), deuxième (J1), troisième (J2) jours d'un choc septique réanimé, avec pression artérielle moyenne PAM=65mmHg, sont réalisés des tests d'ischémie-hyperhémie en gonflant un brassard pneumatique à 100 mmHg au dessus de la pression artérielle systolique jusqu'à StO2=10%. Cette manœuvre est répétée après adjonction de phényléphrine à 2, 6 puis 10 µg/kg/min.
Résultats: 40 patients en état de choc septique sont inclus, âgés de 63,2 ± 14,7ans. 2 groupes sont définis selon le sevrage possible (groupe 1 soit 31 patients) ou non en catécholamines (groupe 2 soit 9 patients). A J0, les différences sont significatives en terme d'IGSII (66,1 ± 15,3 contre 90,8 ± 21,1), SOFA, dose de noradrénaline, pente de resaturation (2,53 %/sec ± 1,4 contre 1,66 ± 0,9 %/sec), ΔStO2 (10,1 ± 6% contre 6 ± 4%), et aire sous la courbe de la période d'hyperhémie AUC (16.6 ± 2.5 contre 7.9 ± 1.4 stO2 units x min). La pente de désaturation et la StO2 ne sont pas discriminantes. L'établissement de courbe ROC pour la pente de resaturation retrouve des valeurs de sensibilité-spécificité peu satisfaisantes (SE: 75%, SP 55% pour une pente > 2 %s) A J1, J2, les différences ne sont plus significatives entre les groupes par manque de puissance. Les paramètres microcirculatoires mesurés ne sont pas modifiés par l'administration de phényléphrine à dose croissante, aussi bien dans le groupe 1 ou 2. Il n'existe pas de corrélation entre la PAM et la StO2 ou la pente de resaturation. L'étude de la survie en réanimation montre que seuls les deltas StO2 et AUC sont différents entre les groupes survivants ou non survivants.
Discussion: Cette étude confirme que l'altération de la pente de resaturation à J0 d'un choc septique est corrélée au risque de choc réfractaire et incite à introduire ou poursuivre des thérapeutiques spécifiques. L'absence d'amélioration de cette pente par augmentation de la PAM au-delà de 65 mmHg peut renforcer l'absence de bénéfice à obtenir des valeurs de PAM supérieures. Le maintien d'une vasodilatation réactionnelle stable sous agonistes alpha purs à forte dose n'est pas en faveur d'une action délétère de des derniers au niveau microcirculatoire.
Conclusion: L'approche de la microcirculation par NIRS des chocs septiques réanimés apporte des facteurs prédictifs de risque de non sevrage des catécholamines ou de décès en réanimation.